Violência contra crianças e adolescentes: o papel do profissional de saúde

VIOLÊNCIA CONTRA CRIANÇAS E ADOLESCENTES:

A RESPONSABILIDADE DOS PROFISSIONAIS DE SAÚDE.

Apresentação realizada em 28.05.03 no CES do HEGV por ocasião do evento comemorativo pelo “Dia dos assistentes sociais”.

Conceituando a violência contra crianças e adolescentes.

A violência social que hoje mobiliza os diversos grupos sociais, seja os da sociedade civil ou do Estado, expressa-se de forma especial em relação às crianças e aos adolescentes. A fragilidade deste segmento, bem como a sua subordinação na consecução de seus direitos e necessidades básicas o coloca mais vulnerável diante da degradação econômico-social que caracteriza a atual sociedade. A condição de seres em desenvolvimento torna as conseqüências da violência (física, psicológica, sexual e da negligência) mais agravantes, resultando, na maioria das vezes, em seqüelas bio-psíquicas irreversíveis.

Dados do Ministério da Saúde evidenciam que a principal causa de morte de crianças e adolescentes a partir de 05 anos são decorrentes de acidentes e violência.A violência contra crianças e adolescentes é apenas uma das expressões da violência social maior que atinge toda a sociedade. Exprime a conjugação de vários tipos de violência (urbana, comunitária, conjugal...), além de conter aspectos internos, específicos de cada família, os quais também devem ser observados e compreendidos. Assim, a assistência sobre tal violência deve estar centrada na família, pois é esta é quem está “doente”.

As diversas manifestações da violência contra crianças e adolescentes são analisadas, por parte da literatura específica, sem obedecer a uma classificação hierarquizada sobre sua gravidade. Até porque, é comum se verificar associações sobre os diversos tipos de violência. Assim, uma criança ou adolescente que é vítima de violência física, geralmente, também é submetido à violência psicológica, à negligência ou abuso sexual. Dessa forma, entende-se que todos os tipos de violência devem ser considerados com o mesmo nível de gravidade, pois podem sinalizar uma situação de risco social ou mesmo de vida para este segmento.

Adota-se o conceito de Deslandes (1994), a qual define a violência contra as crianças e aos adolescentes, ou os maus-tratos, como prefere a autora, “pela existência de um sujeito em condições superiores (idade, força, posição social ou econômica, inteligência, autoridade...) que comete um dano físico, psicológico ou sexual, contrariando a vontade da vítima ou por consentimento obtido a partir de indução ou sedução enganosa”.

Para a mesma autora, “os maus-tratos contra a criança e o adolescente podem ser praticados pela omissão, pela supressão ou pela transgressão dos seus direitos, definidos por convenções legais ou normas culturais”.

A aprovação do Estatuto da Criança e do Adolescente – ECA em 1990 representou um grande passo na proteção da infância e da adolescência. Em substituição ao antigo Código de Menores, o ECA passa a reconhecer esse grupo societário enquanto sujeitos de direito, abolindo o conceito de “menoridade”, o qual o submetia à condição de propriedade dos pais. Outrossim, passa a responsabilizar toda a sociedade (família, comunidade, Estado...) sobre a proteção da infância e adolescência.

Fatores associados à violência contra crianças e adolescentes.

Apesar de atingir de forma particular as camadas populares, tal violência também se verifica em todos as culturas e classes sociais. A visibilidade maior nas camadas populares é possível, devido estas, em termos absolutos, serem maior numericamente e por utilizarem mais os serviços públicos de saúde e educação. Enquanto que as classes médias e altas, ao contratarem os serviços privados, beneficiam-se também da omissão de notificação dos casos e da falta de maior monitorização das autoridades nestes estabelecimentos.

Assim, pode-se dizer que as análises sobre a violência contra crianças e adolescentes devem considerar a inter-relação entre diversos fatores (econômicos, sociais, culturais, psicológicos...), sem definir uma determinação linear de aspectos macro-estruturais sobres os casos registrados.

Entre os diversos determinantes, considerados em inter-relação, destacam-se:

Econômicos – carência material para garantia de alimentação adequada e de outras necessidades básicas (desemprego; baixo salário; ausência de benefícios assistenciais); ausência de investimento em equipamentos sociais ou dificuldade de acesso (creche; serviço de saúde; escola; transporte; habitação; saneamento básico...); trabalho informal dos pais desprotegido e com intensa carga horária...

Sociais – alcoolismo e abuso de outras drogas; omissão da paternidade; gravidez indesejada; gravidez na adolescência, podendo resultar no despreparo ou na maternidade mal-assumida; sobrecarga de atribuições e de papéis sociais (mães chefes de família); desconhecimento sobre as fases de desenvolvimento da criança e do adolescente...

Culturais – repetição da educação recebida, reproduzindo os conceitos de “castigo”, “hierarquia”, “autoridade”, “respeito”, “sucesso”, “disciplina”...; reprodução de valores pelos profissionais de saúde (violência institucional), resultando no despreparo para o atendimento da família ou na omissão da notificação; concepção de que os filhos são propriedade dos pais; visão de dominação do mais forte, esta difundida no interior da família e da comunidade; fanatismo religioso...

Psicológicos – frustração pessoal dos pais (no trabalho, na relação conjugal, na vida comunitária, consigo mesmo...); frustração dos pais sobre a expectativa sobre o comportamento dos filhos (personalidade e temperamento incompatíveis ao dos pais), gerando a desqualificação dos filhos ou a comparação entre os mesmos; filho não desejado ou fruto de relação frustrada...

Biológicos – distúrbios psiquiátricos dos pais; doenças crônicas ou deficiência física ou mental dos filhos, causando sobrecarga dos pais na atenção necessária; doenças crônicas dos pais que dificultam a atenção aos filhos; stress dos pais...

Históricos – mudanças do modelo de família; mudança no papel feminino na sociedade; avanços na legislação de proteção à criança e ao adolescente, tornando mais visível os casos de violência...

Caracterizando os tipos de violência contra crianças e adolescentes.

As crianças e adolescentes são submetidas às varias formas de violência, tais como: violência estrutural; violência urbana; exploração do trabalho; prostituição; homicídios...Entretanto, dados de estudos revelam que são crescentes os eventos ocorridos no ambiente familiar. É um tipo de violência mais passível de prevenção pelos profissionais de saúde, os quais podem também atuar sobre as demais formas a ela associada.

Violência física:

É concebida como aquela na qual existe o uso da força física de forma intencional, não acidental, praticada por pais, responsáveis, familiares outras pessoas próximas à criança ou adolescente com objetivo de ferir, danificar ou destruir esta criança ou adolescente, deixando ou não marcas evidentes.

A “síndrome da criança espancada” foi originalmente classificada na literatura médica como o principal tipo de violência física e é a mais comum de ser identificada nos serviços de saúde. Refere-se aos sofrimentos infligidos às crianças de baixa idade como forma de castigo e educação. É permeada por padrões culturais de educação, sendo controvertido o debate sobre os níveis de gravidade, podendo apresentar-se por: tapas; beliscões; palmadas..., ou por gestos que atingem partes muito vulneráveis do corpo; uso de objetos e instrumentos para ferir..., e até a provocação de queimaduras; sufocação; mutilações; fraturas ósseas... Geralmente, os sinais indicam agressões ocorridas em épocas diversas e são explicadas pelos pais de forma contraditória e insustentável. Não é raro que a agressão física conduza à morte de crianças e adolescentes como registram dados do Instituto Médico Legal.

A “síndrome do bebê sacudido” é uma forma especial de violência física. Consiste em lesões cerebrais, em geral em crianças de menos de seis meses, provocada por pais ou outros cuidadores, no geral, por irritação com o choro da criança.

A “síndrome de Munchausen por procuração” é definida pela situação na qual a criança é trazida para cuidados médicos devido a sintomas ou sinais inventados ou provocados pelos seus responsáveis. A conseqüência de submeter a criança a exames complementares desnecessários, uso de medicamentos... pode ser considerada uma violência física, além de psicológica, a medida em que é forçada a comparecer às inúmeras consultas e internações.

Violência psicológica:

É aquela que se caracteriza pela interferência negativa do adulto sobre a criança ou adolescente e sua competência na sociedade, conformando um padrão de comportamento destrutivo. Costuma apresentar-se associada a outros tipos de violência.

No estudo realizado pelo CLAVES destacam-se seis formas mais constantemente observadas:

Rejeitar: quando o adulto não aceita a criança, não reconhece o seu valor, nem a legitimidade de suas necessidades;

Aterrorizar: quando o agressor instaura clima de medo, faz agressões verbais à criança, a aterroriza e a faz crer que o mundo é hostil;

Ignorar: o responsável pela criança ou adolescente não estimula o seu crescimento emocional e intelectual;

Criar expectativas irreais ou extremadas sobre a criança e o adolescente;

Corromper: quando o adulto induz a criança ou o adolescente à prostituição, ao crime, ao uso de drogas...

Representa a forma mais comum de dominação dos responsáveis sobre os filhos, apesar de ser a menos identificadas pelos profissionais de saúde, talvez por ter forte vinculação com padrões culturais de educação dos filhos. Pode resultar em marcas profundas, as quais causam danos ao desenvolvimento e ao crescimento biopsicossocial da criança ou adolescente, podendo os levar a um posicionamento negativo e autodestrutivo diante da própria vida.

Violência sexual:

Conforme Azevedo e Guerra (1988), compreende “todo ato ou jogo sexual, relação hetero ou homossexual, entre um ou mais adultos e uma criança ou adolescente, ou utilizá-los para obter uma estimulação sexual sobre sua pessoa ou de outra”. As autoras defendem que, nessas ocorrências, o prazer direto ou indireto do adulto é conseguido pela coerção ou sedução, e a criança é sempre vítima.

No geral, são acompanhadas de violência física, ameaças ou induções de sua vontade. Pode apresentar-se por atos nos quais não existe o contato sexual direto (voyeurismo, exibicionismo); por atos com contato sexual sem penetração (sexo oral, manipulação...)ou com penetração (digital, com objetos, ou com intercurso anal ou vaginal). Envolve ainda, a exploração sexual com a prostituição e a pornografia.

A maioria dos casos, segundo a literatura específica, é ocorrido no interior dos lares repetidamente, muitas vezes com a omissão dos responsáveis, já que representa um tabu cultural, Freqüentemente, os agressores são os pais, padrastos ou parentes ou pessoa que tem grande proximidade com a criança ou adolescente abusado. A mãe raramente aparece como agressora, mas é comum sua conivência pela omissão, devido ao constrangimento, medo de represálias ou da desestruturação do lar.

Negligência e abandono:

É definida pela omissão dos pais ou dos responsáveis no atendimento às necessidades básicas das crianças e adolescentes e no encaminhamento de seus direitos fundamentais. A omissão para com os cuidados básicos com a saúde, alimentação, higiene; a falta de inserção da criança em idade escolar na rede de ensino; a ausência do registro de nascimento; a falta de vacinação; o descuido com a atenção à criança gerando acidentes ou situação de rua; são exemplos mais comuns de negligência registrados nas unidades de saúde.

Algumas situações tidas como negligência no primeiro momento, são percebidas durante o contato maior com a família como resultantes da condição de exclusão vivida pelas camadas populares ou pela falta de esclarecimentos sobre seus direitos e recursos institucionais disponíveis, o que denota a inexistência de intencionalidade na situação objetiva de negligência. Outrossim, é comum a admissão de crianças em péssimo estado (desnutrição, desidratação, falta de higiene, meíse...) e a mãe ou pai apresentarem-se bem nutridos e vaidosos.

A importância da notificação compulsória.

A responsabilidade dos profissionais de saúde.

O Estatuto da Criança e do Adolescente – ECA estabelece em seu artigo 13 que os casos de suspeita ou confirmação de maus-tratos de crianças e adolescentes devem ser obrigatoriamente comunicados ao Conselho Tutelar da respectiva localidade, sendo considerada infração administrativa, sujeita à multa de três a vinte salários mínimos de referência, a falta de comunicação de autoridade competente, médico ou responsável pelo estabelecimento de saúde, dos casos de que tenha conhecimento. O Conselho Federal de Medicina e outros Conselhos Regionais também reiteram tal obrigatoriedade.

Entretanto, ainda é pequeno o número de notificações registradas. Conforme observa a equipe do CLAVES em estudo realizado para o Ministério da Saúde (2002), a categoria médica é a que mais resiste a tal atribuição por motivos diversos:

• Receio de ser envolvido e de ter problemas com o agressor ou com a justiça;


• Escassez de tempo e sobrecarga do profissional sobre uma enorme demanda;


• Ausência de suporte institucional sentida pelo profissional para respaldar seu ato;


• Descrença no poder público para dar solução aos casos encaminhados;


• Desconhecimento do sentido do processo de notificação;

• Falta de ação interdisciplinar que favoreça a sensibilização para a assistência mais ampliada, para além dos limites do tratamento médico do trauma ou lesão.

Assim, a atribuição do ato de notificar acaba sendo delegada, na ampla maioria das unidades de saúde, a outros profissionais, sobretudo aos assistentes sócias.

O ato de notificar, mais do que pelas implicações jurídicas, configura-se como principal base para a formulação de um perfil epidemiológico e para conseqüente formulação de políticas de promoção e prevenção que levem em conta as especificidades de cada localidade, além de possibilitar a incorporação dos atendimentos às vítimas de maus-tratos às rotinas institucionais.

Cabe aos gestores criarem as condições necessárias para criar um sistema de notificação de forma a incorporá-la à rotina das atividades de atendimento e ao quadro organizacional dos serviços, além de fomentar a capacitação dos profissionais de saúde para o atendimento dessa demanda que se coloca no topo da agenda da saúde pública hoje no Brasil.